劳动人事争议仲裁申请书（样本）

申请人：张××，男，汉族，19××年×月×日生，住××市××小区×栋×号，联系电话××××。（一定要真实有效）

委托代理人：汪××，安徽××律师事务所律师。

被申请人：安徽省××××有限公司（名称要完整并准确无误，不能写简称）

住所地：××市××路××号，联系电话××××。（一定要真实有效，保证送达人员能将法律文书送达到单位）

法定代表人：韩××，总经理。

请求事项：（请求要明确，涉及金额要有具体的计算标准和过程，如计算过程复杂，可作为附件提交）

1、被申请人支付申请人工伤待遇合计104362.6元（详见附件）；

2、被申请人支付解除劳动合同经济补偿金16000元（3200元/月×5个月）；

3、被申请人为申请人出具解除劳动合同证明书。

事实与理由：（简明扼要写清楚入职时间、争议时间和内容、离职时间等）

申请人于2012年6月进入安徽省××××有限公司保卫部工作，双方签订了劳动合同，最后一份合同期限自2015年7月1日至2018年6月30日，申请人的岗位为门卫。2016年，申请人月工资为3200元，入职后，被申请人没有为申请人办理社会保险。2016年2月4日，申请人在上班途中骑车被车撞到，导致左胫骨外侧平台骨折。2016年9月27日，申请人被认定为工伤。2017年4月10日，合肥市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人劳动功能障碍十级。劳动能力鉴定级别确定后，被申请人仅支付了医疗费，未支付其他工伤待遇。申请人于2017年5月19日向被申请人提出辞职，被申请人拒不支付经济补偿金等，也未出具解除劳动合同证明书等。申请人请求仲裁委依法裁决支持申请人的仲裁请求，维护申请人的合法权益。

此致

安徽省劳动人事争议仲裁委员会

申请人：张××（必须本人签字）

年月日

（应为提交当天的日期）

附：工伤待遇计算明细表

一次性伤残补助金：3200元/月×7个月=22400元

停工留薪期工资：3200元/月×6个月=19200元

护理费：5921元/月×80%×2个月=9473.6元

一次性伤残就业补助金：5921元/月×5个月=29605元

一次性工伤医疗补助金：5921元/月×4个月=23684元

注：1、申请书应由申请人用黑色钢笔或签字笔签名；

2、有两个以上被申请人的，列明第一被申请人、第二被申请人等，并在仲裁请求中明确承担责任的主体；

3、此样本适用于劳动者申请仲裁，申请人是用人单位的，可参照本申请书格式书写。