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关于开展安徽省工伤保险异地就医直接结算有关工作的通知

发布时间:2024-04-02 14:37来源: 省人力资源社会保障厅浏览量:

皖人社秘202483

 

各市人力资源社会保障局、财政局、卫生健康委:

为贯彻落实国务院关于“跨省通办”和人社信息化便民服务创新提升行动的重要部署,加快推进我省工伤保险异地就医直接结算工作,进一步保障工伤职工权益,根据人力资源社会保障部、财政部、国家卫生健康委《关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》(人社部发〔202411号)要求,现就开展我省工伤保险跨省异地就医直接结算试点及省内异地就医直接结算工作通知如下:

一、基本原则

一是坚持统一管理,将异地就医纳入就医地协议管理、费用监控、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。二是坚持结算便捷,实现工伤职工持卡与工伤保险服务协议机构直接结算。三是坚持循序渐进,将住院费用先纳入,以异地长期居住(工作)和异地转诊转院人员起步,优先联通跨省异地就医集中地区,协议机构信息系统联通一家上线一家,稳步有序推进直接结算工作。四是坚持联动共促,以参保地与就医地异地就医工作分工明确与责任共担相结合为原则,建立科学有效协同机制,提升管理服务质量,确保工伤职工获得高质、便捷异地就医直接结算服务。五是坚持安全稳健,严格规范管理,合理使用基金,切实防范风险,保障基金安全可持续运行和各项待遇支付。

二、工作安排

(一)启动跨省异地就医直接结算试点。按照合理布局、分步纳入原则,综合考虑工伤职工就医需求、管理服务水平和信息化程度,经国家有关部门同意,自202441日起,在我省合肥、淮北、宿州、芜湖、滁州、马鞍山6个市,开展为期1年工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作。依托全国工伤保险异地就医结算信息系统(以下简称工伤保险异地就医系统),实行试点地区工伤职工持社会保障卡(含电子社保卡,以下统称社保卡)直接结算跨省异地就医住院工伤医疗、住院工伤康复和辅助器具配置费用,工伤职工的跨省异地就医直接结算需求得到初步满足。

(二)全面推进省内异地就医直接结算。202451日起,逐步推进省内异地就医直接结算工作,依托省集中职工社会保险信息系统省内工伤职工异地就医模块(以下简称省内工伤职工异地就医系统),以社保卡作为工伤职工异地就医身份识别和直接结算凭证,实行工伤职工省内异地工伤医疗、工伤康复和辅助器具配置费用直接结算,进一步为工伤职工提供便捷、优质、高效的异地就医直接结算服务。

三、主要内容

(一)人员范围。参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复确认或辅助器具配置确认的异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊转院等工伤职工,可以申请办理异地就医结算。其中异地长期居住(工作)需满半年及以上时间,并符合参保地异地就医、康复、辅助器具配置要求;转诊转院限于参保地医疗和康复、辅助器具配置机构技术和设备不能诊治或配置。

(二)结算范围。异地就医工伤职工在就医地发生的无第三方责任的住院工伤医疗费、住院工伤康复费和辅助器具配置费纳入异地就医直接结算范围。住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的到统筹区外就医所需的交通食宿费不纳入异地就医直接结算范围,由参保地经办机构按照参保地政策审核报销。

(三)备案管理。工伤职工异地就医前,应向参保地经办机构进行备案并经审核同意。异地长期居住(工作)工伤职工未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的,备案长期有效,6个月内不予变更或取消备案;转诊转院工伤职工备案后6个月内有效。异地配置辅助器具工伤职工备案后,当次配置期间有效。

(四)待遇标准。跨省异地就医直接结算的住院工伤医疗费、住院工伤康复费,执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目等有关规定;辅助器具配置执行参保地辅助器具配置目录有关规定。

跨省异地长期居住(工作)人员在备案有效期内异地就医的,在就医地享受工伤保险费用结算服务,执行就医地政策;确需回参保地并在当地就医的,可以在参保地享受工伤保险费用结算服务,执行参保地政策。异地转诊转院工伤职工在备案有效期内,可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。

省内异地就医直接结算执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目等有关规定。

(五)就医流程。工伤职工办理入院手续时,协议机构应核对工伤职工身份信息和备案信息,严格按照工伤保险政策有关规定提供医疗、康复和辅助器具配置服务,因伤施治,伤病分离管理,合理诊疗。工伤职工异地就医结算实行持社保卡直接结算,对工伤职工治疗非工伤、超标准超目录范围和不符合诊疗常规的费用及其他违反工伤保险有关规定的费用,工伤保险基金不予支付。协议机构应及时传输工伤职工就医、结算及其他相关信息,确保信息真实、完整、准确,不得篡改做假。

(六)资金管理跨省异地就医费用工伤保险基金支付部分实行先预付后清算,预付金来源于省级工伤保险基金,根据各市跨省异地直接就医结算额纳入本地区基金支出统计范围。省内异地就医费用支出,在就医地医疗机构直接结算,由医疗机构与参保地经办机构结算,经市级经办机构汇总纳入月度工伤保险待遇支出计划,省级经办机构按年度完成全省异地就医资金清算。

四、工作要求

(一)加强组织领导。各级人力资源社会保障、财政、卫生健康部门要高度重视,明确责任分工,认真组织落实,加强沟通协调。人力资源社会保障部门要切实履行牵头职责,做好异地就医直接结算、支出计划、资金清算等各项经办服务工作;财政部门及时划拨异地就医资金,加强与经办机构对账管理,强化异地就医资金收支运行监控;卫生健康部门要指导相关医疗机构积极配合落实异地就医各项任务,提高服务能力,保障医疗质量和安全。

(二)做好风险防控。各地要将异地就医工作纳入协议管理范围,通过日常检查、年度考核等方式加强协议机构监督管理。各级经办机构要将异地就医职工的就医、康复、辅助器具配置行为和相应费用纳入工伤保险基金稽核、监管和审计。各级经办机构要加强沟通协调,密切配合,积极做好异地就医的监督管理工作。

(三)强化队伍建设。各地要加强工伤保险异地就医工作队伍建设,特别是跨省试点地区和异地就医人员比较集中的地市,应根据管理服务的需要,加强机构、人员和办公条件保障,合理配置专业人员,并充分调动协议机构的积极性,保证服务质量,提高工作效率。开展跨省异地就医直接结算试点工作的市人力资源社会保障部门要牵头密切关注试点运行情况,工作推进过程中如遇到重大问题,请及时报告省人力资源社会保障厅。

 

附件:安徽省工伤保险异地就医直接结算经办规程.docx

 

 

 

                 安徽省人力资源和社会保障厅       安徽省财政厅

                                    安徽省卫生健康委员会

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